La historia clínica en odontología.

La historia clínica es un instrumento o formato a modo de expediente clínico, su principal utilidad es recolectar los datos de identificación, signos, síntomas, enfermedades, además de otros datos que permitan al odontólogo realizar un diagnóstico el cual será complementado con los resultados de los análisis clínicos de laboratorio, radiografías o algún otro estudio que se le solicite al paciente.

La historia clínica en odontología al igual que en cualquier rama de la medicina es el documento básico en todas las etapas de la atención al paciente, sirve a los odontólogos como guía para la identificación de problemas de salud bucal y de salud en general de cada persona.

La historia clínica en odontología o que en cualquier otra rama de la salud no se limita al simple llenado de los padecimientos del paciente y narración de los hechos en el consultorio; además de los datos clínicos relacionados con la situación del paciente, su proceso evolutivo, tratamiento y recuperación; también tiene gran importancia en lo judicial, documentaciones y armado de casos clínicos, procesos del método clínico, informaciones, consentimiento de la persona enferma, basados en el principio de autonomía, en su reconocimiento y aceptación del estado de salud o enfermedad y en la participación de los pacientes en las tomas de decisiones.

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Características de la historia clínica en odontología.

No existe un modelo universal para la realización de una historia clínica dental, pero para que una historia clínica sea aceptada como tal entonces debe cumplir con las siguientes características:

• Debe ser única, integrada, acumulativa (se va completando a medida que se van realizando diagnósticos e intervenciones) y cronológica.
• Debe contener información verdadera.
• Debe contar con un sistema para archivarla fácilmente.
• Debe tener los consentimientos informados obtenidos de acuerdo a la ley.
• Debe estar siempre a disposición de los profesionales que la necesiten para un tratamiento.
• Debe ser siempre escrita con letra clara y legible.
• Cualquier historia clínica es por definición confidencial y debe ser guardada adecuadamente.

Apartados de una historia clínica en odontología

Anamnesis: aquí se colocan datos importantes del paciente como: nombre, edad, datos de contacto, estado general de salud, hábito, motivo de asistencia a la consulta, etc. En pocas palabras este apartado es el interrogatorio.

Exploración: en este apartado se colocan los datos de interés que se obtienen en la exploración intraoral y extraoral que realiza el dentista, también se anota el estado de cada órgano dental anotándolo en el odontograma que se anexa a la historia clínica ontológica.

Diagnóstico: con la información reunida en los apartados anteriores el dentista puede emitir un diagnostico que deberá quedar por escrito en la historia clínica.

Plan de tratamiento: después de emitir el diagnostico llega el momento del tratamiento prescrito (si es que se necesita alguno), que también se anota en la historia.